肿瘤防治

化疗、靶向、免疫,不良反应越大,疗效越好?

2021年01月18日 作者:美中嘉和肿瘤防治科普团队

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最近碰到一个正做化疗的李大爷,刚开始治疗时挺积极乐观,后来就开始闷闷不乐,一问之下,才知道对方有一个“心结”:

“隔壁床的老孙,打了化疗会恶心、呕吐、掉头发,白细胞还降低,可是我呢,什么反应都没有,肯定是疗效不好。”

“在院内散步,碰到一个靶向治疗的老乡。人家手足皮肤起反应,医生说他的靶向治疗正在起效……我化疗完跟没事人一般,真替自己愁啊。”

“同事老王比我还愁,他用的是免疫治疗,医生说3个月才起效。花销较大,目前没有任何副反应,他担心不起效倒占用了治疗时间。”

癌症治疗的不良反应,真是“几家欢喜,几家愁”!化疗、靶向、免疫,不良反应越大,疗效越好吗?


还真不可一概而论。三者起效的原理不同,疗效与不良反应之间的关系,各有千秋,需要一样一样来厘清。

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误区:化疗反应越大,疗效越好?


很早之前化疗被称为“生化武器”,它缺乏辨别癌细胞和正常细胞的能力,所以常常无差别剿灭,“杀敌一千自损八百”。一般情况下,化疗药物的剂量加大,不良反应也就增加。从这个观点看,似乎不良反应越大,化疗效果越好有一定的道理。所以,有些病人就想当然地理解为化疗的副作用大小与治疗效果成正相关。


这观点是不对的。

 

化疗反应与化疗疗效之间其实没有相关性,化疗反应大小与患者体质、耐受能力以及所用药物相关。

01 体质、耐受力

体质越差,对药物毒性耐受能力低,化疗反应越大。第一次化疗时,体质比较好,可能不会有任何反应,当化疗次数增多,化疗间期未补充足够的营养,脏器功能未来得及恢复,这时候化疗反应可能会加重。

02 药物相关

化疗反应,与所用药物相关。有些药物比如顺铂,胃肠道反应较大,恶心呕吐发生比较早,有些病人用药2小时之内就有可能发生。而有些药物,比如奥沙利铂胃肠道反应很轻,脱发也很少,主要是神经毒性。另外,当药物用量很小时也可能不会有化疗反应,比如放疗期间会适当使用小剂量化疗药物增敏,通常称之为小化疗,小化疗一般不会出现明显的化疗反应。


有些化疗反应属于迟发性反应,住院用药期间没有明显的表现,出院后甚至1-2周可能出现严重骨髓抑制、呕吐甚至腹泻等。


如何评估化疗是否起效?

化疗有没有效果在于肿瘤细胞对药物的敏感性,一般化疗2-3周期,医生会建议患者复查肿瘤指标及影像检查,进行前后对比评估疗效。通过化疗反应来判断化疗效果是没有任何依据的。如果都看反应大小,谁大就是治疗效果好,也就不需要做那么多检查看,看用的哪种药物反应大就都用那种药物就行了。


靶向药物的疗效,居然和副作用有关?不绝对!

确实存在这样的医学现象:有部分靶向药物疗效越好,副作用越大。


如果在口服瑞戈非尼的28天内就出现手足皮肤反应,那么可以比没有出现的患者,生存期延长将近5个月;

如果在口服瑞戈非尼的整个过程的任意时间出现手足皮肤反应,那么与没有出现的患者相比,生存期可以延长将近8个月(这里的延长时间为统计学结果)。

虽然不乏此种现象,但并不能证明所有的靶向药物疗效都与副作用相关。服用靶向药可能出现的不良反应,是存在个体差异的,无法以此来作为判断靶向药是否起效的确凿依据。


临床上有一些服用靶向药的患者在服药以后没有任何副作用,但是药物治疗效果却出奇地好;而有些患者在服用靶向药后出现很严重的皮疹,或者一天腹泻很多次,几乎脱水,但是药物却没有效果或者效果很一般;然而,绝大部分患者,有副作用出现的同时,药物的治疗效果也很不错。


副作用和靶向药是否有效没有绝对的关系。靶向药的疗效,与是否有基因突变靶点,以及基因突变的丰度,甚至治疗的剂量相关。

如何判断靶治疗起效了?


最好的判断靶向药是否有效的办法有两点:


1、通过影像判断:经过复查,通过影像检查看肿块是否缩小或者是否增长来判断。


2、通过症状判断:如果患者症状明显的话,可以根据患者的症状是否改善来直观判断,比如疼痛减轻、呼吸困难消失、侵犯的组织症状消失。


因此,吃了靶向药后副作用不明显的肿瘤患者不要担心疗效不好,副作用大小并不是判断疗效的标准哦。而且,如果服药后有效果但副作用不明显,对于肿瘤患者来说生活质量岂不是更好吗?


免疫治疗的副作用越大,疗效越好?看情况!

免疫治疗的特点,最重要的是一旦有效,疗效可以长久维持,患者可能获得较长的生存期;其次,免疫治疗的毒性相对比较小,不会出现掉头发,恶心呕吐这类的明显副反应。第三,免疫治疗单药使用有效率比较低,针对大部分癌症,大概只有20%左右的患者可以受益,联合治疗是未来的趋势,比如联合化疗、靶向、免疫治疗等方式,可以大幅提升有效率。当然免疫治疗也有缺点,比如价格相对昂贵,大部分没有进医保,需要自费。总体说来患者对免疫治疗的接受度还是比较高的。

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相比传统放化疗和靶向治疗,免疫治疗的一大优势就是副反应小。有报道说免疫治疗的副作用越大,患者的疗效可能就越好。这其实需要分情况来判断。


确实有一些免疫不良反应,可能跟疗效有一定的相关性,比如过敏性紫癜或者白癜风等皮肤反应,认为出现这些副反应,可能就跟疗效相关,甚至有人认为免疫相关性的肝炎也跟疗效呈相关性。


其实免疫出现的不良反应有一定的可能跟疗效有相关性,但是需要具体情况具体分析。例如,因为免疫相关的不良反应会对机体造成破坏,如果出现免疫性的心脏病和免疫相关性肺炎,它单独的药物所引起的毒副反应就比肿瘤对它的威胁还更大,这种情况下就看不出生存期的差别。所以免疫出现了不良反应,要根据类别判断到底会不会跟它的疗效呈现正向关系,这是一个平衡点,毒性越大,它跟疗效相关性就越小,毒性越小,它可能就跟疗效的相关性会比较密切一些。


♦ 如何判断肿瘤免疫治疗是否起效?


肿瘤治疗的效果可以简单的分为几种:一种是肿瘤缩小,其中完全缓解(CR)在晚期肿瘤中不太容易实现,而部分缓解(PR)也就是肿瘤缩小30%以上,这也是比较好的一种结果。另外一种结果就是稳定(SD),指的是肿瘤增大或者缩小的范围在我们允许的一个范围之内,这种结果实际上也是算作有效的。当然最不好的第三种就是用药以后肿瘤持续地增大,而且增大超过一定的范围(PD),我们才能确实评估这种治疗方式是没有效的。


在免疫治疗的过程中,疗效评估跟其他治疗不同,肿瘤有可能先变大,然后再变小,即出现假性进展。对于先大后小的这种患者,实际上也是有效的一种,但如果肿瘤持续增大,就是无效的一种反映。


对于假性进展,一定要继续治疗两个周期以后再评估。如果继续用药两个周期以后,肿瘤还在持续进展,这个就一定不是假性进展。所以要正确区分——到底是真性进展还是假性进展,才能确认免疫治疗的有效性。

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写在最后

通过不良反应/副作用,判断肿瘤是否起效,需要区分具体情况,自行判断往往不够“靠谱”。


肿瘤治疗是否起效,可通过肿瘤指标监测或影像检查,如CT、PET/CT、磁共振等。专业的事交给专业的人,如果您有治疗指标的起伏或影像检查的变化,也可联系我们的会诊服务,会诊热线:010-59575756


参考文献

[1] Li X, Cai W, Yang G, et al. Comprehensive analysis of EGFR-mutant abundance and its effect on efficacy of EGFR-TKIs in advanced NSCLC with EGFR mutations.[J]. Journal of Thoracic Oncology Official Publication of the International Association for the Study of Lung Cancer, 2017, 12(9):1388.


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