肿瘤防治

淋巴结肿大?“难搞”的瘤其实没那么难,只是缺一招!

2020年04月27日 作者:美中嘉和肿瘤防治科普团队

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“刚测了体温,无缘无故又烧了……”


“淋巴结肿大,像花生般大小!”


“连续几个月,睡觉时全身湿透,是体虚吗?”


“称了下体重,又瘦了。”


“全身痒,腋下、脖子等处,像血里透出的痒!”


“浑身不明原因疼痛、乏力!”


这些现象,是不是让你心里一惊?肿瘤患者往往占了以上好几条。因感染等原因,常有淋巴结肿大问题,另外,乏力、疼痛、体重下降也是化疗过程中的常见反应。到底是癌症淋巴结转移,还是患了淋巴瘤?或者,只是局部感染或者炎症的反应?肿瘤患者常有这种疑虑。


如果以上六条占全了,很可能是淋巴瘤。当然,医生通过影像学和病理诊断,能够判断良性恶性,是否为淋巴瘤,有没有淋巴结转移。


人们印象中,淋巴瘤感觉不是个好惹的主,之前央视主播罗京、日本著名演员高仓健、内地演员李珏、台湾歌手阿桑,都因淋巴瘤去世。但也有不少名人成功战胜过,新加坡总理李显龙和微软联合创始人保罗•艾伦,还有前几年宣布抗癌成功的李开复。


淋巴瘤是一种免疫系统疾病,在我国恶性肿瘤发病率中排9~10位。严格来说,恶性淋巴瘤并不只是一种疾病,而是一组疾病。它可分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤这两个大类。其中,霍奇金淋巴瘤有4种病理亚型,非霍奇金淋巴瘤还可细分为80几种病理亚型。可谓族群庞大。

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画圈处为B细胞淋巴瘤


我们今天要谈的是占所有淋巴瘤的70%的B细胞淋巴瘤。其中,弥漫性大B细胞淋巴瘤最常见,约占据B细胞淋巴瘤的半壁江山。今年61岁的瞿先生,正是患了弥漫性大B细胞淋巴瘤。去年八月起,瞿先生发现右侧腰部不明原因酸痛、臀部酸胀,以为是椎间盘突出,对症治疗后未见好转。后通过CT、磁共振、PET/CT等一系列的影像检查,结合病理穿刺,诊断为弥漫大B细胞淋巴瘤。之后,马上开始了为期半年的化疗,但瞿先生和家属都知道B细胞淋巴瘤具有侵袭性,临床进展较快,如果不积极治疗将危及患者生命。所以在化疗结束后,到美中嘉和参加国际多学科会诊,希望获得遏制淋巴瘤进展的最佳治疗方案。一起来看看会诊情况。

MDT-淋巴结肿大-会诊分析.png


会诊纪实


国际多学科会诊,为患者制定“一人一方案”,其合理化和个性化的诊疗能提升患者生存率,缩短患者诊断和治疗等待时间,同时避免多处问诊、重复检查带来的费用和负担。


会诊开始,与会专家全面、完整地了解了患者的病历、影像等资料,仔细倾听了患者及家属提出的疑问及诉求,随后,针对患者病情及诉求,来自中、外的肿瘤内科、放疗科、影像科、物理师、技师、护理人员等几十人的医疗队伍,开启了此次的多学科会诊。


患者病历

诊断:骶骨B细胞瘤,IE期,NCCN-IPI 中低危;乙肝小三阳

病情介绍:患者,男性,61岁


2019.8无诱因出现右侧腰部酸痛,无发热,无体重下降及盗汗,对症治疗后好转。后症状反复,伴有右侧臀部酸胀,考虑椎间盘突出可能,查盆腔CT增强提示骶骨右侧局部骨质破坏伴软组织肿块(5.7*4.3cm);右侧骶部皮下结节,3.1*1.6cm。

盆腔MRI增强:骶骨右侧局部骨质破坏伴软组织肿块,双侧髂骨、坐骨、耻骨、股骨多发异常信号,考虑恶性肿瘤病变。

2019.8.28 PET-CT检查:骶骨骨质破坏伴软组织肿块(6.2*4.7cm,平均FDG11.3,FDGmax13.3),累及右侧的梨状肌,FDG摄取增高,提示恶性肿瘤。

2019.9.3行局部穿刺,病理提示:弥漫大B细胞淋巴瘤。诉曾行骨穿未见异常(未见报告)。

2019.9.12-2020.3.02行R-HCOP(美罗华+VCR+CTX+ADM+强的松)化疗8周期,同期口服恩替卡韦抗病毒。耐受可,2度白细胞减少。中期评估不详。

2020.3.25PET-CT:骶骨淋巴瘤化疗后,S3骶骨右侧骨质破坏灶,FDGmax4.2,考虑仍有活性(Deauville 评分3分);右侧腰骶部皮下结节3.1*1.5cm,未见FDG增高,建议彩超。右肾上腺结节,未见葡萄糖代谢增高,考虑腺瘤可能。双肺气肿。

目前一般情况可,无疼痛,睡眠可,饮食可,大小便正常,体重无明显变化。

查体:PS0,浅表淋巴结无肿大,四肢肌力正常。

既往史:40年前确诊“阑尾炎”,行手术治疗。30年前确诊十二指肠溃疡,行胃大部切除术,恢复可。乙肝小三阳30年,未正规治疗。

吸烟史:吸烟40年,20支/天;无饮酒史。


讨论时刻

观点一:是否能行手术治疗?

手术大多不能根治淋巴瘤,短期内通常会复发,手术适应症多为原发在淋巴结以外的淋巴瘤,如乳腺、睾丸和胃肠道等,因此该患者没必要通过手术方式治疗。


目前淋巴瘤主要的治疗手段还是化疗和放疗。人类第一种化疗药物(氮芥)的研发就是用来治疗淋巴瘤。目前,该患者经过8个周期化疗,通过影像片的前后对比,可发现原发灶FDG代谢高,治疗后病灶体积缩小,FDG代谢减低,治疗起作用了。


在化疗结束的情况下,可启动放疗。

MDT-淋巴结肿大-会诊讨论.png


观点二:放疗如何治疗淋巴瘤?

目前,累及野的放疗是淋巴瘤放疗的标准治疗,即只治疗受累的淋巴区域,不损伤到其他健康组织。不同类型的霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤的放疗剂量因病理、分期、化疗效果等不同,差别很大。


参考NCCN指南,对于一期的B细胞瘤,给出的建议相对保守,是先观察;而美国的MD安德森指南,对于一期的B细胞瘤,则建议给予累及野放疗,总剂量控制在30.6Gy。综合该患者的分期、化疗治疗情况等具体状况,多学科会诊专家们建议采用预防性治疗。

MDT-淋巴肿大-NCCN和MDA指南.png

NCCN、MDACC关于B细胞瘤的放射治疗指南


所以建议该患者采用预防性的累及野放疗。

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会诊结论

经过详细讨论,会诊专家给出如下意见:


行累及野放疗。


为什么同样是淋巴瘤,有些人活着,有些人却走了?淋巴瘤的预后好坏与其病理分型、分子分型、肿瘤病灶大小及侵犯范围、对治疗的反应、结外器官是否侵犯、年龄和肿瘤标志物(乳酸脱氢酶)等因素相关。所以有些人能重返生活,有些人走了。


需要纠正的是,淋巴瘤并非“不治之症”。在系统的规范化治疗支撑下,对淋巴瘤的治疗目标已经不是缓解症状,而是达到治愈,且淋巴瘤的总体治愈率已超50%。医疗高科技,让治愈之光照进现实。


文章审较:王斌医生    影像供图:温阿明医生

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傅深 教授  国际多学科会诊组长


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